冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理

冠心病概述

危险因素

无干预措施的危险因素：年龄性别：(男≥55岁，女≥65岁)。

遗传背景：早发动脉粥样硬化家族史(一级男性亲属发病时

心律失常

是急性心肌梗死病人死亡的主要原因。前24小时内发生率最高，以室性心律失常最多见，如频发室性期前收缩，成对出现或呈短阵室性心动过速，常是出现室颤先兆。室颤是急性心肌梗死早期病人死亡的主要原因。

　心衰(HF)

原因：MI后心脏舒缩力减弱或不协调。

表现：(1)前壁MI：急性左心衰，肺水肿。(2)右室MI：急性右心衰，伴血压下降。

右冠堵塞---右室心梗----血压低

心源性休克

疼痛时血压下降，收缩压0.04s，q(Q)深度：胸导>1/4R、aVL>1/2R、aVF>2/3R。

(2)损伤区：ST段弓背向上↑或与T呈单向曲线。

(3)缺血区：T↓或呈冠状T波，倒置T波尖而深，双肢对称。

心梗　ST段弓背向上抬高。

MI定位诊断：

胸前导联--电路连接方式

导联位置

V1胸骨右缘4肋间隙

V2胸骨左缘4肋间隙

V3V2与V4的中点

V4左锁骨中线与5肋间隙交点

V5V4水平与腋前线交点

V6V4水平与腋中线交点

胸前导联—反映水平面情况

前间壁：V1～3

前壁：V3～5

前侧壁：V5～6

广泛前壁：V1～6

后壁：V7～9

右室：V3R～V6R

T波高耸----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置

血心肌坏死标记物

诊断心肌梗死的敏感指标。

(1)肌红蛋白起病后2小时内升高，24～48小时恢复正常。

(2)肌钙蛋白I或T起病后3～4小时升高，7～10天恢复正常。肌钙蛋白10～14天恢复正常。

(3)血清心肌酶测定出现肌酸磷酸激酶同工酶、肌酸磷酸激酶、门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。

治疗原则

再灌注治疗(到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内行PCI)，以挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大和缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理各种并发症，防止猝死。

再灌注治疗

1.一般治疗

(1)休息：急性期卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励病人床上活动肢体，第三天可床边活动，第四天起逐步增加活动，一周内可达到每日三次步行100～150米。

(2)监护

(3)吸氧

(4)抗凝抗血小板治疗：低分子肝素抗凝;无禁忌证病人嚼服肠溶阿司匹林150～300mg，连服三日，以后改为75～150mg/d，长期服用。

2.解除疼痛　哌替啶50～100mg肌内注射、吗啡5～10mg皮下注射或罂粟碱30～60mg肌内注射。也可用硝酸甘油静脉点滴。

3.溶栓疗法

1)适应证：

①两个以上(包括两个)导联ST段抬高或急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，发病10分钟的心肺复苏;近3周来有外科手术史;近2周内有在不能压迫部位的大血管穿刺术。

⑦未控制高血压>180/110mmHg。

⑧未排除主动脉夹层。

3)常用溶栓药物：

尿激酶(UK)在30分钟内静脉滴注150万～200万U;

链激酶(SK)、重组链激酶(rSK)1小时内静滴150万U;

重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)在90分钟内静脉给药100mg。

溶栓疗效判断：

(1)冠造(直接法)

(2)间接法

疗效判断：间接法

c.心肌损伤标志物高峰提前出现(CK-MB峰值出现在发病后16小时内、cTnI峰值出现在发病后14小时内)

d.出现再灌注心律失常

酶峰值前移

肌酸激酶同工酶CK-MB

再灌注心律失常

经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)

急性心肌梗死在发病12小时内直接行PCI(包括PT-CA、支架置入。

急性心肌梗死的PCI还包括：溶栓失败后行挽救性PCI;溶栓成功后行择期PCI。

4.心律失常处理

室性心律失常应立即给予利多卡因静脉注射;发生室颤时立即实施电复律;对房室传导阻滞等缓慢心律失常，可用阿托品、异丙肾上腺素，严重者需安装人工心脏起搏器。

5.控制休克　补充血容量，应用升压药物及血管扩张剂，纠正酸碱平衡紊乱。

6.治疗心力衰竭　主要是治疗急性左心衰竭。急性心肌梗死24小时内禁止使用洋地黄制剂。

7.二级预防：对于已经患有冠心病、心肌梗死病人预防再梗，防止发生心血管事件的措施属于二级预防。

二级预防措施有：①应用阿司匹林或氯吡格雷等药物，抗血小板集聚。②应用硝酸酯类药物，抗心绞痛治疗。③预防心律失常，减轻心脏负荷。④控制血压在140/90mmHg以下，合并糖尿病或慢性肾功能不全应控制在130/80mmHg以下。⑤戒烟、控制血脂。⑥控制饮食，治疗糖尿病，糖化血红蛋白应低于7%，体重指数应控制在标准体重之内。⑦对病人及家属要普及冠心病相关知识教育，鼓励病人有计划、适当的运动。

护理问题

1.疼痛　与心肌坏死有关。

2.恐惧　与剧烈疼痛造成的濒死感有关。

3.活动无耐力　与心功能下降有关。

4.有便秘的危险　与长时间卧床和排便习惯改变有关。

5.潜在并发症：心律失常、心源性休克、猝死、血栓形成。

护理措施

1.保证身心休息

2.改善活动耐力

3.病情观察 监测心电图、心率、心律、血压、血流动力学的变化，如异常及时处理。

4.防止便秘护理

5.饮食护理 合理饮食低热量、低脂、低胆固醇，总热量不宜过高，以维持正常体重为度。少量多餐，多食含纤维素和果胶的食物，避免食用刺激性食品。

6.用药护理　应用抗凝药物如阿司匹林、肝素，使用过程中应严密观察有无出血倾向。应用溶栓治疗时应严密监测出凝血时间和纤溶酶原，防止出血，注意观察有无牙龈、皮肤、穿刺点出血和大小便的颜色。如出现大出血时需立即停止溶栓，输鱼精蛋白，输血。

7.经皮腔内冠状动脉成形术术后护理　防止出血与血栓。

8.溶栓治疗护理　溶栓前要建立并保持静脉通道畅通。仔细询问病史，除外溶栓禁忌证病人;溶栓前需检查血常规、出凝血时间、血型并配血备用。溶栓治疗中观察病人有无寒战、皮疹、发热等过敏反应。

9.预防并发症

(1)预防心律失常护理：恶性心律失常要持续心电监护，发现频发室性期前收缩，成对的、多源性的、呈RonT现象的室性期前收缩或发现房室传导阻滞时，应及时通知医生处理。要监测电解质和酸碱平衡状态。

(2)预防休克护理。

(3)预防心力衰竭护理：因此要严密观察病人有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、尿少等症状，观察肺部有无湿啰音。避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等加重心脏负荷的因素。

健康教育

1.调整生活方式：避免饱餐、寒冷刺激。

2.防治危险因素：治疗高血压、高血脂、糖尿病、控制体重于正常范围，戒除烟酒等不良嗜好。自觉落实二级预防措施。

3.了解所服药物作用、不良反应，随带药物和保健卡。按时服药、定期复查、终生随诊。

4.坚持合理饮食，食用低热量、低脂、低胆固醇，总热量不宜过高的饮食，以维持正常体重为度。清淡饮食，少量多餐。避免大量刺激性食品。多食含纤维素和果胶的食物。

重点回顾：

1，冠心病危险因素(内因：年龄性别、家族史;外因：吸烟、三高(高血压、高血糖、高血脂)

2，心绞痛症状：胸痛(部位：胸骨中上段之后;性质：压迫感、闷痛;时间：数分钟，不长也不短;诱因：劳累时，生气时，受冷时，饱餐时;缓解方式：休息或含服硝酸甘油)

3，心电图：ST水平或下斜型压低

4，运动负荷心电图：

ST水平或下斜型压低≥0.1持续时间≥2分钟

5，冠脉造影：最准确。 ≥70%重度狭窄

6，心绞痛发作时：休息+硝酸甘油舌下含服

7，缓解期治疗：阿司匹林(抗血小板);他汀(调脂);

β受体阻滞剂(降低心肌耗氧)

8，心梗：胸痛(长，剧烈，无法缓解)心律失常(最常见：

室早;最危险：室颤)心衰(右室心梗发生右心衰+血压低)

9，心梗并发症：乳头肌功能失调或断裂(二尖瓣关闭不全)

室壁瘤;室间隔穿孔;心脏破裂;心梗后综合征

10，心梗心电图(病理Q波、ST弓背向上抬高;定位)

11，心肌酶(最特异：TnT/ TnI;CKMB)

12.心梗治疗：

溶栓适应征(时间;心电图)

禁忌症(可能出血的风险)

溶栓制剂(链激酶、尿激酶、rtPA)

溶栓成功表现(降+再灌注心律失常+酶峰前移)