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2019年护士资格证辅导资料:医疗和护理文件的书写

分类: 医师  时间: 2019-03-09 11:11:43  作者: 全国等级考试资料网 

医疗和护理文件的书写

1.概述

◆医疗和护理文件的重要性

◆医疗和护理文件的书写要求

◆医疗和护理文件的保管要求

2.护理文件的书写

◆体温单

◆医嘱单

◆特别护理记录单

◆病史报告

同步练习: 2019年护士资格考试同步练习:医疗和护理文件的书写

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一、概述

(一)医疗和护理文件的重要性

1.提供病人的信息资料

2.提供教学及科研的重要资料

3.提供评价依据

4.提供法律的证明文件

(二)医疗和护理文件的书写要求

1.及时

2.准确、真实、详细、客观。

3.完整:填写完整;文件保存完整;

4.简明扼要:记录内容简明扼要,语句通顺,重点突出,使用医学术语应确切,并使用公认的缩写,避免过多修饰,避免笼统及含糊不清。

5.清晰:不得涂改、剪贴,或滥用简化字。如有错误,应在相应文字上画双横线,就近书写正确文字并签全名。

(三)医疗和护理文件的保管要求

1.记录或使用后必须放回原处。

2.保持清洁、整齐、完整,防止破损、污染、拆散、丢失,检验报告单及时粘贴。

3.病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。

4.妥善保存。住院期间由病房负责保管,出院或死亡后,将其整理好交病案室,并按卫生行政部门所规定的保存期限保管。

二、护理文件的书写

(一)体温单

1.记录内容

2.记录方法

(1)眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写。

1)一般情况

2)日期栏:每页体温单的第一日写明年、月、日,其余6天只写日,如中间换年或月份,应填写年、月、日或月、日。

3)住院日数

4)手术日数:自手术或分娩后次日为第一日,连续写14天,如14天内进行第二次手术,则第一次手术天数作分母,第二次手术天数作分子。

(2)在40~42℃横线之间:用红色水笔纵行填写入院、手术、分娩、转入、转科、出院、死亡。除手术不写具体时间外,所填时间均按24小时制记录,且一律用中文书写×时×分。

(3)体温曲线的绘制:

1)体温符号:口温“●”,腋温“×”,肛温“〇”。

2)相邻体温符号之间以蓝线相连。

3)物理降温或药物降温后30分钟测得体温,以“〇”表示,并用红色虚线与降温前的体温相连。

4)体温不升时,将“不升”二字写在35℃线以下。

5)遇拒测、外出时,前后两次体温曲线应断开不连。

6)如体温与前次数值差异较大或与病情不符,应重新测量无误后在原体温符号上方用蓝、黑色墨水笔写“v”。

(4)脉搏曲线的绘制:绘制脉搏曲线用红笔。

1)符号:脉搏“●”,心率“〇”,相邻符号红线相连。

2)当体温与脉搏重叠时,先画体温符号,再画红圈。

3)脉搏短绌,心率与脉率曲线之间以红色直线涂满。

(5)呼吸记录:红色阿拉伯数字;上下交错记录;呼吸机患者以表示。

(6)底栏用蓝笔以阿拉伯数字记录。

1)大便次数:每24小时填写前一日的大便次数。

①如未解大便记“0”;

②灌肠后的大便次数用“E”符号,以分数表示;

③大便失禁记为“*”;“☆”表示人工肛门。

2)出入液量

3)尿量

4)血压和体重:新入院应测量体重并记录,住院期间每周至少记录一次。如因病情不能测量体重记为“卧床”。

6)空格:痰量、抽出液、特殊用药、腹围、药物过敏等。

7)页码:用蓝墨水或碳素墨水笔逐页填写。

(二)医嘱单

1.医嘱的内容

》开写医嘱的日期、时间,床号和姓名,医生和护士签名;

》护理常规、护理级别、隔离种类、饮食、卧位、药物治疗、其他治疗、各种检查、化验等;

》药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间;

》手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等。

2.医嘱的种类

(1)长期医嘱:有效时间在24小时以上,当医生注明停止时间后失效。

(2)临时医嘱:24小时以内有效,一般只执行1次,并应在短时间内执行,有的须立即执行,有的限定执行时间。

(3)备用医嘱:

1)长期备用医嘱(prn):有效时间24小时以上,需要时使用,医生注明停止时间医嘱方为失效,并需注明间隔时间。

2)临时备用医嘱(sos):12小时内有效,必要时使用,只执行1次,过期尚未执行即失效。

3.医嘱的处理

(1)医嘱的处理原则:先急后缓,先临时后长期,先执行后抄写。

(2)医嘱的处理方法

1)临时医嘱:护士先转抄到各种临时治疗单或治疗卡上,注明执行时间并签全名。

2)长期医嘱:护士先将其分别抄至各种长期治疗单或治疗卡上,核对后签全名。

3)长期备用医嘱:护士执行后在临时医嘱单上注明执行时间并签全名。

4)临时备用医嘱:执行后注明执行时间并签全名。过期未执行由护士在该医嘱后用红笔注明“未用”两字。

5)停止医嘱:医生在长期医嘱单注明日期、时间、签名。护士在各有关治疗单或治疗卡上注销该医嘱,写明停止日期、时间并签名。

6)重整医嘱。

4.注意事项

(1)处理医嘱应认真、及时、准确,不得涂改。

(2)所有医嘱必须有医生签名方为有效。医生提出口头医嘱,护士复诵一遍,双方确认无误,方可执行。抢救结束后,须由医生及时补写医嘱。

(3)如有疑问,应核对清楚,无误方可执行。

(4)医嘱须每班小查对,每日查对,每周应进行总查对,查对者在登记本上注明查对时间,并签全名。

(5)需下一班执行的临时医嘱,应进行交接班,并在交班记录上注明。

(三)特别护理记录单

1.记录内容:生命体征、神志、瞳孔、出入液量、用药情况、病情动态变化、各种治疗和护理措施及其效果等。

2.记录方法

(1)蓝墨水笔填写眉栏各项。

(2)上午7时至下午7时用蓝水笔记录,下午7时至次晨7时用红水笔记录。

(3)出入液量应每12小时和24小时作一总结,并记录于体温单上。

(4)详细记录病情变化、症状表现、治疗、护理措施及效果,签全名。

(四)病室报告

1.书写要求

(1)病室报告应于各班交班前书写完成。

(2)各班均用蓝水笔书写,字迹清楚,不得涂改,签全名。

(3)“特殊交班”应书写各班需要交代的相关事项,文字应简明扼要。

(4)病人动态内容的书写要求各班之间应空一行。

2.书写顺序

(1)填写眉栏各项

(2)书写交班报告的顺序:按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写,每项依床号顺序排列。

3.交班内容

(1)病人出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩等,应写明床号、姓名、诊断和时间。

(2)病危、病重等病人,应交代人数、床号、姓名。

(3)特殊交班情况应简明扼要。

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