十七、上消化道大出血病人的护理

配套练习：2019年护士资格证考试第三章练习：上消化道大出血病人的护理

1.病因与发病机制上消化道大出血是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要临床表现为呕血和黑粪，上消化道出血的病因很多，其分类归纳为：

(1)上胃肠道疾病：①食道疾病和损伤。②胃、十二指肠疾病，临床上最常见的病因是消化性溃疡。③空肠疾病。

(2)肝门静脉高压：可引起食管-胃底静脉曲张破裂出血。

(3)上消化道邻近器官或组织的疾病：①胆道出血。②胰腺疾病。

(4)全身性疾病：①血液病。②尿毒症。③血管性疾病。④结缔组织病。⑤应激性溃疡。

2．临床表现

(1)呕血与黑粪：呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑粪，在幽门以下者仅表现为黑粪。但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑粪，而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起呕血。呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出;如呕血呈棕褐色咖啡渣样，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致;黑粪呈柏油样，黏稠而发亮，是因血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致。黑粪出现提示每日出血量>60ml。，

(2)失血性周围循环衰竭：上消化道大量出血时，病人可出现头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现。

(3)发热：大量出血后，多数病人在24小时内出现发热，一般不超过38.5℃，可持续3～5天。

(4)氮质血症：可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。血中尿素氮浓度增高，称为肠氮质血症。血尿素氮多在出血后数小时上升，24～48小时达高峰，一般不超过14.3mmol/L，3～4天恢复正常。

(5)血象：出血3～4小时后可有贫血。出血24小时内网织红细胞可增高，出血停止后逐渐降至正常。白细胞计数在出血后2～5小时后升高，止血后2～3天恢复正常。

3．辅助检查

(1)实验室检查：消化道出血时，出血量在5ml即可大便隐血试验阳性。

(2)内镜检查：是上消化道出血病因诊断的首选检查措施。一般在上消化道出血后24～48小时进行急诊内镜检查，不但可以明确病因，还可做紧急止血治疗。

(3)X线钡剂造影检查：用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者，应在出血已经停止及病情基本稳定后数天内进行，对经胃镜检查出血原因不明或疑病变在十二指肠降段以下小肠段，有特殊的诊断价值。

(4)选择性动脉造影：适用于内镜检查无阳性发现或不适宜做内镜检查者。

(5)吞线试验：不能耐受X线、内镜、动脉造影检查的病人。

4．治疗要点

(l)补充血容量：保持血红蛋白在90～100g/L为佳。肝硬化病人需输新鲜血，因库存血含氨多易诱发肝性脑病。

(2)止血措施

①非曲张静脉上消化道大量出血

a.药物止血：对消化性溃疡和急性胃黏膜损害引起的出血;常用H2受体拮抗药或质子泵抑制药。

b.内镜直视下止血：内镜止血适用于有活动出血或暴露血管的溃疡，使用肾上腺素或硬化剂。

②食管-胃底静脉曲张破裂出血

a.药物止血：血管加压素(即垂体后叶素)为常用药物。生长抑素止血效果肯定。

b.气囊压迫止血：经鼻腔插入三腔双囊管，进入胃内后抽出胃内积血，然后注气，以达到压迫胃底曲张静脉。再充气食管下段的气囊，以压迫食管曲张静脉。持续压迫最长时间不超过24小时。本治疗方法虽止血效果肯定，但病人痛苦、并发症多、早期再出血率高，不推荐为首选措施，宜作为控制出血的暂时措施，以便为其他治疗争取时间。

c.内镜直视下止血：注射硬化剂至曲张的食管静脉。

5．护理问题  ①有体液不足的危险，与上消化道出血有关。②活动无耐力，与失血性周围循环衰竭有关。③恐惧，与出血威胁生命有关。④有受伤的危险：创伤、窒息、误吸，与呕吐血流反流入气管有关。⑤潜在并发症：休克。

6．护理措施

(1)上消化道大量出血的基本护理措施

①体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血;呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸;给予吸氧。

②饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食，消化性溃疡出血停止24小时后再给予温流质饮食;食管-胃底静脉破裂出血一般于出血停止后48～72小时后再试给半量冷流质饮食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流食(如温豆浆)，出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐。

③病情监测：评估上消化道出血病人病情的严重性，最为关键的是出血的速度。对大量呕血的病人每5～20分钟测量血压、脉搏1次，观察呕血、便血的量和颜色，记录尿量(如尿量>30ml/小时提示上消化道出血已停止)，注意病人的主观感觉、意识状态、肢体温度和湿度、皮肤和甲床色泽和颈静脉充盈情况。

a.出血量的估计：大便隐血试验阳性提示每天出血量>5ml;出现黑粪表明出血量在60ml以上;胃内积血达250～300ml时可引起呕血;1次出血量查400ml以下时，可不出现全身症状;出血量超过400～500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状。出血量超过1000ml临床即出现周围循环衰竭的表现。

b.继续或再次出血的判断：观察中有下列迹象，提示有活动性出血或再出血，反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色;黑粪次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进;红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数不断增高;在补液足够，尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高;周围循环衰竭的表现未改善;肝门静脉高压出现脾大的病人，在出血后脾常暂时缩小，如不见脾恢复提示出血未止。病人血压、脉搏稳定在正常水平，大便转黄色，血尿素氮恢复正常，提示出血停止。

(2)食管-胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理

①饮食护理：活动性出血时应禁食。止血后l～2天渐进高热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄入，避免坚硬、粗糙、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。

②食管-胃底静脉曲张破裂出血的抢救：a.立即准备抢救物品，如三腔二囊管、止血药等;b.病人平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息;c.快速建立静脉通路，备新鲜血，补充血容量;d.密切观察血压、脉搏、呼吸、呕吐物及粪便的性质、量和颜色，观察并预防肝性脑病;e.对清醒病人，做好心理护理，吸氧;f.做好三腔二囊管的护理，抽去胃内积血后，用冰生理盐水洗胃或灌注，也可在上腹部放置冰袋。

③三腔二囊管的应用与护理：插管至65cm时抽取胃液，检查管端确在胃内，并抽出胃内积血，先向胃囊内注气150～200ml至囊内压50mmHg并封闭关口。如未能止血，继续向食管囊注气约100ml至囊内压40mmHg。并发症包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息，故病人应在监护室，侧卧或头侧转，便于吐出唾液，吸尽病人咽喉部分泌物，以防发生吸入性肺炎;要严密观察防止气囊上滑堵塞咽喉引起窒息。气囊充气加压24小时应放松牵引，放气15～30分钟，如出血未止，再注气加压，以免食管-胃底黏膜受压时间过长而发生糜烂、坏死。观察出血是否停止，气囊压迫时间一般以24小时为限，以便赢得时间，做其他治疗。出血停止后，放气并保留管道继续观察24小时。未再出血可考虑拔管，拔管前口服液状石蜡20～30ml，滑润管外壁便于拔管。三腔二囊管压迫止血时，对病人的护理评估内容主要包括：精神状态、静脉输液情况、气囊牵引效果、是否继续出血。

7．健康教育

(1)饮食指导：进易消化的软食，避免进食粗糙、辛辣、生、冷、硬、凉拌饮食，禁饮浓茶、咖啡等刺激性饮品，以免诱发上消化道大出血的发生，这是最重要的健康教育内容。

(2)根据医嘱合理用药，避免应用非甾体消炎药、激素、阿司匹林等易引起消化道出血的药物。

(3)养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，按时起居，三餐规律，戒烟戒酒、保持乐观健康的心理，适当加强体育锻炼。

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